У Минздрава закончились деньги на сверхплановых пациентов

Анна Фёдорова 25.04.2021 11:00 | Экономика 57

Минздрав разработал приказ, который может оставить медучреждения без оплаты оказанной пациентам помощи – в случае превышения запланированных объёмов лечения. Документ ставит под удар население и медорганизации. Первые могут частично лишиться гарантированных ОМС услуг, вторые – оказаться на грани закрытия. Финансовый кризис в системе обнажил проблему: несколько битв поликлиник и больниц за бюджет уже проиграны.

В настоящее время система здравоохранения в России финансируется из двух источников. Первый – федеральный и территориальные фонды ОМС – оплачивает почти все виды лечения. Второй – Минздрав – выделяет средства точечно, на редкие и сложные манипуляции, в которые входит высокотехнологичная помощь (ВМП).

Федеральный фонд (ФФОМС) ежегодно выделяет средства территориальным (ТФОМС). В каждом субъекте существует специальная комиссия при ТФОМС, которая полученные средства распределяет в разных объёмах между входящими в ОМС частными и государственными медорганизациями. Медучреждения получают деньги на определённое, заранее согласованное число услуг (операции, приём пациентов и т. п.) и предоставляют помощь в соответствии с выделенным финансированием, но зачастую лимит превышают.

В марте завершилось общественное обсуждение уточняющего данный порядок документа. Приказ Минздрава о порядке проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, а также её финансового обеспечения появился в продолжении принятого в декабре 2020-го закона о реформе ОМС.

В профессиональном сообществе наибольшие споры вызвал 15-й пункт приказа. В нём говорится, что в случае оказания медорганизацией помощи ОМС в объёмах, превышающих выделенные – возникновении так называемых сверхобъёмов, – они снимаются с оплаты.

По мнению президента СРО Национальная ассоциация медицинских организаций Евгения Рабцуна, таким образом Минздрав обрекает россиян «болеть строго по плану, установленному комиссией по территориальной программе ОМС».

– Болеешь сверх плана, говорит приказ Минздрава РФ, – это твои проблемы, решай их сам. Приказ лишает права сверхплановых пациентов на государственные гарантии в страховом обеспечении за счёт средств ОМС. С момента принятия документа гарантии прав на бесплатную медпомощь будет ограничивать комиссия по своему разумению, – прокомментировал Евгений Рабцун.

Таким образом возникает высокий риск того, что, если пациент окажется сверх плана, оплачивать медпомощь ему придётся самостоятельно.

Между законом и деньгами

Проблема с оплатой сверхобъёмов существует последнее десятилетие, но предпосылки к обострению вопроса возникли два года назад. В феврале 2019 года Минздрав утвердил новые правила обязательного медицинского страхования. В пункте 122 соответствующего приказа говорилось, что медорганизация может выставлять счета и реестры на оплату оказанного лечения только в пределах объёмов медпомощи, установленных ей территориальной комиссией.

– Мы тогда объясняли медорганизациям, что приказ позволяет работать и в ситуации с превышением объёмов, – поясняет «Октагону» руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин» Алексей Николаев.

«Правила содержат и другие пункты, которыми можно пользоваться, при условии чёткого соблюдения требований положений по направлению тех или иных документов участникам системы ОМС, а именно в ТФОМС, комиссию и страховую компанию. Тогда больше шансов, что суд при возникновении спорной ситуации примет сторону медучреждения».

Алексей Николаев | руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин»Алексей Николаев
руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин»

Исходя из данных, которые исследовал аналитический центр Vademecum за 2019–2020 годы, сумма требований по оплате сверхобъёмов медорганизациям в арбитражных судах составила около 1,4 млрд рублей. Чаще всего за возмещением обращались частные клиники, но также присутствовали иски от ведомственных и государственных учреждений.

– Наша медорганизация в течение 2020 года неоднократно обращалась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой провести корректировку объёмов и предоставить дополнительное финансирование. На протяжении всего периода работы организация не ограничивала объём помощи пациентам, несмотря на дефицит финансирования. В четвёртом квартале взяла на себя все расходы на лечение, что в итоге составило несколько десятков миллионов рублей. По счетам, предоставленным в ТФОМС и комиссию за четвёртый квартал, в оплате отказано с формулировкой «Превышение объёмов», – рассказал «Октагону» участник рынка, пожелавший остаться анонимом.

В Национальной ассоциации медицинских организаций отмечают, что часто после исчерпания выделенных объёмов медорганизации, не желающие судиться со страховыми компаниями, отказывают пациентам в помощи. Некоторые территориальные фонды придерживаются позиции, которая параллельна позиции таких медучреждений. Так, в адрес адвокатского бюро «Онегин» поступил ответ из ТФОМС Санкт-Петербурга на запрос о том, может ли клиника отказать пациенту в лечении и предложить пройти его на платной основе, если распределённые объёмы к моменту обращения исчерпаны.

– В своём ответе представитель фонда прямо указывает на обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медпомощи «в пределах установленных ей комиссией объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи». Такой ответ фонда был ожидаем, учитывая его позицию в арбитражном суде. Однако эта позиция фактически фиксирует принцип оказания медицинской помощи «в рамках депозита», то есть в рамках фиксированной суммы, по исчерпании которой медицинская помощь остальным нуждающимся не оказывается, – прокомментировал Алексей Николаев.

Не желая судиться со страховыми компаниями, в больницах всё чаще стали отказывать в бесплатном лечении.Не желая судиться со страховыми компаниями, в больницах всё чаще стали отказывать в бесплатном лечении.Фото: Demian Stringer/ZUMA/TASS

Новый приказ Минздрава, по его словам, легитимизирует возможность для территориальных фондов ОМС чаще отказывать в оплате сверхобъёмов. В то же время всё сложнее становится доказывать в судах неправомерность таких действий. По словам Алексея Николаева, в арбитражном суде Москвы в последнее время резко изменилась судебная практика по данной категории споров. Арбитражный суд стал принимать решения не в пользу медорганизаций. В то время как в арбитражных судах регионов судебная практика по таким спорам не претерпела существенных изменений. По подсчётам Vademecum, за вторую половину 2020 года в удовлетворении требований было отказано более чем по 30 искам – в три раза больше, чем за предыдущие полтора года.

В то же время в ответе на запрос Национальной ассоциации медорганизаций от 10 декабря прошлого года Минздрав указал, что оказанная сверх объёмов медпомощь должна оплачиваться за счёт средств бюджета субъекта РФ. А застрахованный имеет право получить лечение, которое финансируется медорганизацией.

– Проблема усугубляется тем, что медицинская организация не может отказаться от участия в программе ОМС после исчерпания объёмов на текущий год. Она в силу закона об ОМС обязана обратиться в комиссию для перераспределения объёмов и в случае отказа должна оказывать помощь сверх объёма, но добиваться выплат ей в большинстве случаев придётся через суд. Как говорится в поговорке: «Вход – рубль, выход – два», – комментирует ассоциация ответ Минздрава.

Нерезиновый бюджет

Главная причина конфликта по обеспечению сверхобъёмов может скрываться в нехватке финансирования отрасли здравоохранения. Об этом, по мнению Счётной палаты, свидетельствует уровень неоплаченных сверхобъёмов медпомощи, которые в ряде регионов достигают 13–18 процентов.

– В ходе анализа выявлены признаки, которые могут указывать как на наличие скрытого дефицита финансирования территориальных программ ОМС, так и на недостатки планирования и исполнения объёмов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Кроме того, установлено, что у медицинских организаций недостаточно средств ОМС для финансирования текущих расходов, – сообщила на Коллегии Счётной палаты зампредседателя надзорного ведомства Галина Изотова.

©octagon.media, 2021©octagon.media, 2021

Дефицит территориальных программ ОМС, по данным Счётной палаты, достиг 51,3 млрд рублей в 56 регионах. В соответствии с приказом Минфина о бюджете ФФОМС в 2021 году дефицит фонда составит 11,6 млрд рублей. Общий объём доходов – 2,533 трлн рублей, расходов – 2,545 трлн рублей. К 2023 году дефицит планируется сократить до 473 млн рублей.

В целом на отрасль здравоохранения консолидированный бюджет РФ и государственных внебюджетных фондов, по данным Росстата, в 2018 году потратил 3,2 процента к ВВП – меньше, чем в 2015 году (3,4 процента). Наибольшее сокращение произошло за счёт снижения участия бюджетов регионов – с 1,6 до 0,9 процента. Федеральный бюджет уменьшил долю расходов с 0,6 до 0,5 процента.

Для сравнения, Германия в то же время расходовала 9,4 процента к ВВП на здравоохранение, Франция – 9,6 процента, Швеция и Япония – 9,1 процента, США – 14 процентов.

При этом оптимизация здравоохранения в России привела к сокращению больничных коек и медорганизаций и к росту заболеваемости при незначительном увеличении численности населения.

©octagon.media, 2021©octagon.media, 2021

Забрать у одних, отдать другим

В территориальных фондах проблему ограниченности бюджета подтверждают. И поясняют, что сверхобъёмы одной медорганизации ограничивают возможности финансирования другой. Бюджет системы обязательного медицинского страхования конечен, и одна из главных задач ТФОМС – адекватно возместить затраты больницам, чтобы те имели возможность выполнить свои обязательства перед сотрудниками, перед контрагентами, – говорит пресс-секретарь свердловского ТФОМС Елена Денисламова.

– Ежегодно мы (Территориальный фонд ОМС и страховые компании. – τ.) заключаем с больницами договор, в соответствии с которым они должны выполнить определённый объём медицинской помощи. И если в соответствии с договором больница обязуется выполнить 5 тысяч операций, а по факту выполнит 6 тысяч, недостающие объёмы помощи и, соответственно, средства придётся изъять у других лечебных учреждений, – рассказала «Октагону» Елена Денисламова.

Она отмечает, что «медицинские организации порой пытаются манипулировать статистикой, выдавая плановую помощь за экстренную».

«Мы формируем объёмы помощи и финансов в соответствии с установленными для субъекта нормативами, с одной стороны, и с учётом потребностей населения и ранее оказанной помощи – с другой».

Елена Денисламова | пресс-секретарь свердловского ТФОМСЕлена Денисламова
пресс-секретарь свердловского ТФОМС

– При этом очевидно, что если в прошлом году в клинику за услугой эндопротезирования обратилась, например, 1 тысяча человек, то в этом году потребность населения в такой помощи не может резко вырасти до 2 тысяч, – поясняет Елена Денисламова.

Однако, по мнению Счётной палаты, нормы по распределению объёмов медпомощи между организациями в регионах «противоречивы, непрозрачны и крайне общи». Ведомство установило, что чаще всего комиссии руководствуются «необходимостью сохранять устойчивость и сбалансированность системы здравоохранения в целом». При этом они стараются не отклоняться от показателей распределения объёмов, которые сложились «не в зависимости от картины заболеваемости, а в силу состоявшейся практики».

Счётная палата пришла к выводу, что оценить реальную потребность в финансировании базовой программы ОМС невозможно. Причины кроются в отсутствии стандартов медпомощи и методики распределения средств организациям – как по регионам, так и внутри субъектов.

В настоящий момент, как заявила председатель ФФОМСа Елена Черникова на Коллегии Счётной палаты, фонд вместе с Минздравом прорабатывает критерии оценки и ответственность, которую планируется ввести в случае недостижения регионами параметров, переданных им в полномочия в сфере ОМС.

Сейчас на главной
Статьи по теме
Статьи автора